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说到腹痛就是胃肠道疾病​?那是你忽视了它们!

时间:2020-09-02 23:23

看到「腹痛」这两个字眼,我们一般首先考虑是消化系统疾病,但临床工作中的腹痛却不仅限于腹部相关疾病,其他系统的疾病也会导致腹痛。
 
例如:
 
胸部疾病:如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等
 
中毒代谢疾病:糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等
 
变态反应或结缔组织病:如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等
 
妇科疾病:宫外孕、盆腔炎、先兆流产等
 
神经、精神因素:如腹型癫痫、神经官能症等
 
下面将对临床中最常见的几种非腹部疾病而导致的腹痛及其用药进行说明。
 
1
 
急性心梗
 
1.原因:
 
迷走神经的传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁表面。发生心梗,尤其是下壁心梗时,缺血、坏死的心肌刺激迷走神经引起胃肠道症状。
 
另外,急性心梗心排血量减少,引起胃肠道黏膜应激性缺血损伤,致胃肠道急性糜烂和溃疡,诱发急性腹痛。急性心梗性腹痛通常原发病祛除后腹痛症状随之会消失。
 
2.治疗药物:
 
溶栓(尿激酶、阿替普酶等)、硝酸酯类药物(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯)抗凝和抗血小板药物、 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、调脂药物等。
 
2
 
糖尿病酮症酸中毒
 
1.原因:
 
糖尿病酮症酸中毒出现腹痛症状的发病机制尚不完全明确,目前认为糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的原因可能有:
 
高浓度的氢离子刺激胃肠粘膜神经或氢离子破坏胃肠道粘膜,导致发生炎症,血清中 pH 值和二氧化碳结合力(CO2CP)越低,H﹢ 浓度越高,越可能发生腹痛,即 H﹢ 浓度与腹痛呈正相关。
 
低钾、低钠等各种电解质紊乱容易使胃扩张、胃肠道痉挛,甚至麻痹性肠梗阻,导致腹痛。
 
研究表明胃排空延迟与急性高血糖引起肠功能紊乱、胃肠动力失调相关。在应激状态下,急性高血糖、代谢性酸中毒肠道内毒素刺以及 Oddi 括约肌收缩,使得胆囊、胆总管压力升高引起腹痛。
 
糖尿病酮症酸中毒时胰岛素进一步缺乏或利用障碍,外周葡萄糖利用明显下降,脂肪动员被迫增强,游离脂肪酸明显增加产生高脂血症,随之代谢毒性产物堆积,刺激腹膜诱发腹痛,产生「假性腹膜炎」。
 
2.治疗药物:
 
胰岛素(大量补液、小剂量静脉泵入胰岛素 0.1u/kg.h 控制血糖、积极纠正电解质紊乱及酸碱代谢、脂代谢紊乱,并积极去除诱因,加强并发症的监控、处理。)
 
3
 
异位妊娠
 
1.原因:
 
异位妊娠腹痛主要因为药物治疗失败,药物治疗失败主要表现为腹痛持续存在,腹痛加重,妊娠囊增大,输卵管妊娠破裂内出血量多等。(药物治疗失败的原因主要与血 β-HCG 水平、妊娠包块是否有胎心动等有关。)
 
在保守治疗过程中有部分患者出现急腹痛,原因可能与药物治疗后滋养细胞坏死、溶解,并与输卵管壁发生剥离,或输卵管妊娠物流入腹腔内刺激腹膜有关。(如腹痛加重或时间长,应密切观察病情变化,发生内出血时应根据患者的内出血量,决定是否需要手术治疗。)
 
4
 
系统性红斑狼疮
 
1.原因:
 
SLE 相关胃肠损伤是 SLE 表现之一,可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。部分患者以上述症状为首发,往往与 SLE 活动性相关,且以急腹症样症状就诊。
 
30%~50% 的 SLE 患者会合并胃肠损伤,肠系膜血管炎的发生率为 0.2%~9.7%。研究认为狼疮所致胃肠血管炎是 SLE 相关胃肠症状的最常见原因。胃肠血管炎最为罕见也最为致命,患者多以腹痛起病,往往为弥散性,多位于下腹部,可同时伴有恶心、呕吐、腹泻、腹胀等表现。
 
2.治疗药物:
 
SLE 相关胃肠损伤对糖皮质激素反应良好,一旦诊断明确,应及时应用激素治疗,可同时应用环磷酰胺(CTX)冲击治疗。另外症状严重者可辅以禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。
 
5
 
中枢介导的腹痛综合征
 
1.原因:
 
中枢介导的腹痛综合征(centrally mediated abdominal pain syndrome,CAPS)被定义为一种与生理事件(进食、排便、月经等)无关的腹部疼痛。患者症状至少持续 6 个月,疼痛持续,或近乎持续,或至少频繁发作,伴随一定程度的日常活动能力减退。
 
2.治疗药物:
 
目前对 CAPS 的首选药物是三环类抗抑郁药(TCAs)和 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。TCAs 和 SNRIs 可同时发挥止痛和抗抑郁作用,控制腹痛的效果优于选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂。
 
TCAs 是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物,包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs 的镇痛作用可能与抗焦虑作用无关。给药应从小剂量开始。
 
SNRIs 的镇痛效果弱于 TCAs,但改善情绪的作用强于 TCAs,可能与其缺乏对去甲肾上腺素受体的作用有关。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。同时 SSRIs 也是最常用的治疗焦虑和抑郁的药物。
 
6
 
小结
 
1.治疗原则:
 
首先明确腹痛的原因,如果是功能性疾病所致慢性腹痛,治疗目标不是完全消除腹痛,而是帮助患者正确认识病情,适应慢性疾病,同时尽量减轻症状,提高生命质量。如果是器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。
 
无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛,调整生活方式和饮食,戒除吸烟、饮酒等不良嗜好,以及避免情绪紧张等均属必要。
 
2.对症药物治疗:
 
疼痛的对症治疗方面,镇痛药物对某些器质性疾病有效,应用这类药物须遵循 WHO 的疼痛三阶梯治疗原则:
 
Ⅰ类用药首选非甾体类抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚,后者不良反应较 NSAIDs 更少;
 
Ⅱ 类用药可选择弱阿片类药物,如曲马多;
 
Ⅲ 类用药可考虑强阿片类药物,但应控制剂量,注意不良反应并避免成瘾。阿片类镇痛药不仅有成瘾的可能,还可能引起胃肠动力障碍(便秘、恶心、呕吐),甚至诱发麻醉剂肠道综合征(narcotic bowel syndrome)而加重腹痛,故除非是恶性肿瘤等终末期疾病,否则应尽量避免用于腹痛的患者。
 
(补充)上述镇痛药物对于 CAPS 往往收效甚微,很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周,而 CAPS 的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。
 




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