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警惕!“沉默的杀手”---无症状房颤

时间:2020-09-06 23:54

头晕、心悸、气短等症状是心房颤动(房颤)患者就诊的常见主诉,但实际上更多的患者在房颤发作时并没有明显的不适,即所谓的无症状房颤,这类房颤被称之为沉默的"杀手"。而这些房颤患者同样面临着血栓栓塞的风险,而且由于没有得到规范的治疗,无症状房颤的患者发生血栓栓塞的风险可能比有症状房颤患者更高。
 
定义及流行病学
 
房颤患者通常有明显的心悸、胸闷、头晕等症状,但临床上部分患者并无上述临床症状,仅通过心电学监测或出现并发症而被诊断,称无症状房颤。
 
Psaty等报道,对4844例65岁以上患者通过询问病史、体格检查、每年一次心电图检查或出院诊断等途径,发现新发房颤患者304例,其中36例被确诊为无症状房颤。
 
在Framingham心脏研究中,Benjamin等通过对患者每年两次的心电图记录及长达38年的随访发现,362 例房颤患者中,其中228例确诊为无症状房颤。
 
Page等对阵发性房颤患者使用持续心电监测和电话远程监测,发现在没有使用任何抗心律失常药物的情况下,发作持续30秒以上的无症状房颤比有症状房颤至少高12倍。
 
危害
 
Boodhoo等发现,与症状性房颤患者相比,无症状房颤患者具有同等的心力衰竭、血栓形成或心肌病风险。长期心室率大于120~130次/分或每天10%~15%的时间处于快速心室率下的房颤患者,易进展到心动过速性心肌病。无症状房颤患者因未能及时发现而长期暴露于快速的心室率之下,导致心动过速性心肌病,从而发展为心力衰竭。如果早期识别这些患者,心动过速性心肌病是可以逆转的。
 
Farina等对无症状房颤患者行脑CT/MRI 检查排除脑梗死,发现患者均存在亚临床的记忆功能减退。与症状性房颤患者比较,无症状房颤患者具有同等或更高的脑卒中风险。
 
传统筛选方法及新技术
 
根据房颤筛查方法研究及关于成本效益的现有数据,机会性筛查或系统性筛查均可作为筛查策略用于目标人群。机会性筛查方案中,全科医师或心脏专科医师对就诊患者常规进行脉搏触诊,如果脉搏不规则,考虑进一步行心电图检查。系统性筛查,即邀请所有目标人群进行心电图筛查。
 
有部分无症状房颤患者是通过动态心电图检查才意外发现了房颤。传统的无创心脏监测设备(如常规心电图、动态心电图)也存在局限性。心脏植入性电子装置由于本身的有创性以及检测的特异度和敏感度差异较大,往往需要人工确认心电图。
 
为了克服这些弊端,瑞典STROKESTOP研究首次采用zenicor-ECG TM手持式心电图记录器进行多中心、前瞻性分析,在两周内对75岁和76岁的患者进行每日2次心电图检测。结果发现,接受筛查的受试者中有3%检测到房颤。
 
直到2014年,Tielman等应用MyDiagnostick设备在流感疫苗接种期间对192例患者进行房颤筛查,其中53例发现房颤。所有房颤患者均经MyDiagnostick正确检测,敏感性高达100%。
 
发病机制
 
机制一
 
Sugishita等研究发现,伴随血糖升高的房颤患者不易产生症状,可能是由于随着血糖升高而导致感觉神经敏感性下降。虽然没有对患者进行感觉神经敏感性测定,但发现合并糖尿病的无症状房颤患者比例明显高于有症状房颤患者。
 
机制二
 
交感神经介导的阵发性房颤多见于器质性心脏病患者,常发生在早晨、情绪激动或运动中,发作前心率加速。而迷走神经介导的阵发性房颤主要见于无器质性心脏病的患者,房颤主要发生在夜间、休息及饮酒等迷走神经活动增强时,房颤发作前常伴心率减慢或窦性心动过缓。无症状阵发性房颤的发生,也可能与迷走神经张力增加有关。
 
机制三
 
抗心律失常药物仅仅是通过缩短心律失常持续时间、缓和心室率反应而降低房颤发作的症状负荷,并将其转化为无症状房颤。研究发现,平均窦性心率、房颤发作时心室率较慢及服用β受体阻滞剂者,更容易掩盖其症状,表现为无症状阵发性房颤。
 
综上所述,无症状房颤的发生可能与感觉神经敏感性下降、迷走神经张力增加以及使用抗心律失常药物有关。
 
治疗与预防
 
无症状房颤的抗凝治疗原则上应与有症状房颤类似。对于有房颤病史且有栓塞危险因素的患者,应终生服用抗凝药。一旦多次发现无症状房颤,应及时抗凝,并且控制心室率。对年轻者或新发房颤(有症状或无症状)的患者,应通过药物或电转复,使其恢复窦性节律。频发的无症状房颤(例如l周内超过30秒以上的5次无症状房颤)应考虑行射频消融治疗。
 
通常,房颤患者心房内的血管紧张素2较心室内高,加之自主神经功能的参与,导致细胞内钙超载,使房颤容易反复发作及持续存在。如加用血管紧张素受体阻滞剂(ARB),可显著抑制心房内血管紧张素2的作用,减轻钙超载。
 
另有研究表明,房颤患者恢复窦性心律后,继续服用胺碘酮,如加用ARB,可使窦性心律维持的时间明显延长。




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